宜昌市醫療保險熱點政策解讀

                            日期:2018-07-26 09:02 2018-07-26 09:02 來源:宜昌市人民政府網站 瀏覽次數:
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                              根據群眾日常咨詢情況,宜昌市醫療保險管理局現將熱點問題整理出來,方便廣大市民了解。親,請相互轉告和宣傳哦!

                              按時繳費正常享待

                              1、單位參保人員首次參保什么時間可以享受醫療保險待遇?

                              單位繳費到賬的次月起開始享受醫療保險待遇。

                              2、靈活就業人員首次參保什么時間可以享受醫療保險待遇?

                              個人繳費到賬后的第7個月起開始享受醫療保險待遇。

                              3、領取失業保險金期間的失業人員什么時間可以享受醫療保險待遇?期限是多長?

                              從辦理失業登記手續后當日享受職工醫保待遇;享受待遇期限與領取失業保險金期限一致(包括開始享受待遇時間和終止享受待遇時間)。

                              4、斷保后從什么時間開始停止享受職工醫保待遇?

                              參保單位及職工、靈活就業人員未按規定及時足額繳納職工醫保費的,從未按時足額繳費的次月起,停止享受職工醫保待遇。

                              5、單位參保人員因斷保欠費再次辦理繳費手續的,什么時間可以享受醫療保險待遇?

                              單位參保人員可對斷保欠費進行補繳,在補齊欠費并到賬的當月,正常享受醫療保險待遇。

                              6、靈活就業人員因斷保欠費再次辦理繳費手續的,什么時間可以享受醫療保險待遇?

                              靈活就業人員可對斷保欠費進行補繳,斷保欠費時間不超過6個月的,從足額補繳到賬的次月起開始享受醫療保險待遇;斷保欠費時間超過6個月的,從足額補繳到賬后的第7個月起開始享受醫療保險待遇。不補繳或不足額補繳的,從再次參保繳費到賬后的第7個月起開始享受醫療保險待遇。

                              職工醫保住院待遇

                              醫保統籌基金支付住院醫療費金額按自然年度核算。超過起付標準的部分,由個人和醫保基金按一定比例負擔。職工醫保住院待遇包括基本醫保、大額醫保、二次補助。

                              7、統籌基金起付標準(門檻費)

                              三級醫療機構1000元;二級醫療機構600元;一級醫療機構300元。在同一年度內住院2次及以上的,起付標準按不同等級醫療機構減半。

                              8、基本醫保和大額醫保統籌支付比例

                              一個自然年度內,基本醫療保險統籌基金最高支付限額為12萬。超過最高支付限額的部分,由大額醫療保險和個人共同負擔,支付限額35萬。具體比例如下:

                              

                             

                             

                             甲類

                              

                             

                             乙類

                              

                             

                             大額醫保

                              

                             

                             床位費(甲類)

                              

                             

                              三級醫院

                              

                             

                             85%

                              

                             

                             70%

                              

                             

                             政策范圍內的醫療費用大額保險支付90%

                              

                             

                             25元

                              

                             

                              二級醫院

                              

                             

                             88%

                              

                             

                             70%

                              

                             

                             20元

                              

                             

                              一級醫院

                              

                             

                               90%

                              

                             

                             70%

                              

                             

                             15元

                              

                              9、職工醫保二次補助

                               參保職工在一個年度內因病住院治療和門診慢性病治療累計發生的符合醫療保險有關規定的醫療費用,對個人負擔部分總額累計超過上年度城區職工平均工資50%的部分實行二次補助,補助比例為50%,限額8萬元。

                              10、哪些情況可以在外地住院報銷?

                              目前我市以下三種情況(居民為前兩種)在外地住院可以報銷:

                              一是辦理了轉診手續的。主要是指本地治療不了需轉外地的。

                              二是異地急診急救的。主要是指參保人員在異地突發疾病,生命體征不穩定或危及生命,需就地急診急救的,但需7日內向市醫保局報告。

                              三是退休后常住外地且辦理了異地登記手續的。

                              服務電話:6731247(轉診、急救)、6770052(異地就醫登記)

                              居民醫保住院待遇

                              醫保統籌基金支付住院醫療費金額按自然年度核算。超過起付標準的部分,個人按一定比例負擔,剩余部分由基本醫保統籌基金和居民大病保險基金支付。

                              11、統籌基金起付標準(門檻費)

                              三級醫療機構1000元;二級醫療機構500元;一級醫療機構200元。在同一年度內住院2次及以上的,起付標準按不同等級醫療機構減半。

                              12、基本醫保統籌支付比例及支付限額

                              參保居民住院醫療費用支付范圍內的甲類費用,一級醫療機構報銷90%,二級醫療機構報銷75%,三級醫療機構報銷60%;乙類費用,一級醫療機構報銷80%,二級醫療機構報銷65%,三級醫療機構報銷50%。

                              13、居民大病醫保支付比例及支付限額

                              2018年居民大病保險起付標準為1.2萬元,年度內符合大病保險保障范圍的累計個人自付合規醫療費用在1.2—3萬元(含3萬元)的部分支付55%;3萬—10萬元(含10萬元)的部分支付65%;10萬元以上的部分支付75%。一個保險年度內,一個參保患者只扣除一次大病保險起付線標準,大病保險支付限額為40萬元。

                              14、住院分娩及意外傷害報銷

                              參保居民住院分娩或意外傷害發生的符合規定的住院醫療費用納入醫保基金支付范圍,住院分娩最高支付限額1200元,意外傷害單次住院最高支付限額5000元。

                              其他常見問題

                              15、參保人員因為意外傷害入院后應辦理什么手續?

                              參保人員因意外傷害到醫療機構住院治療的,在醫療機構醫保辦或住院科室領取《宜昌市基本醫療保險意外傷害住院申報表》如實填寫,并在3個工作日內交醫療機構醫保辦。

                              16、醫保參保人員在住院期間檢查用藥有何規定?出院帶藥量的標準是什么?

                              享受醫療保險待遇的人員住院治療中,《湖北省基本醫療保險、生育保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄》、《湖北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規定的醫療費用醫保基金才能支付。

                              采用基本醫療保險不予支付的診療項目檢查(治療)的,醫生必須先告知患者并實行簽字認定,在結賬時,患者可以拒付未簽字同意發生的相關醫療費用。

                              享受醫療保險待遇的人員出院帶藥量(限口服藥)標準為:急性病不得超過7日,慢性病不得超過15日。

                              17、參保人員如何轉診?轉診如何結算?

                              參保人員患有疑難疾病,經本統籌區內具有轉診資格的定點醫療機構檢查會診后,確定轉往外地診療的,由該醫院診治醫生開具《宜昌市城區基本醫療保險轉診審核表》,經科主任簽字,醫院醫保辦簽署意見,報市醫保局核準后方可轉診。因病情緊急,來不及辦理手續的,須在7日內補辦。

                              未經核準轉診或雖經核準轉診但其發生的醫療費用違反醫療保險規定的,醫療保險統籌基金不予支付。

                              轉往醫保聯網醫療機構就診的,辦理轉診手續后,持市民卡在就診醫院直接結算,其醫療費用,先由個人負擔10%后,起付線按我市三級醫療機構住院標準計算,其余部分按就診醫院等級報銷。

                              轉往非聯網醫療機構就診的,辦理轉診手續后,住院費用先由個人墊付,就醫終結時,憑轉診單、市民卡、住院病歷、出院小結、醫療費用原始單據、醫療費用匯總清單到市醫保局審核結算。其醫療費用,先由個人負擔10%后,起付線按我市三級醫療機構住院標準計算,其余部分按就診醫院等級報銷。

                              18、具有轉診轉院資格的定點醫療機構及所限定轉診科室有哪些?

                              宜昌市中心醫院、宜昌市第一人民醫院、宜昌市第二人民醫院、三峽大學仁和醫院全部科室

                              葛洲壩集團中心醫院:肝病科、神經內科、神經外科、血液科、腫瘤科

                              宜昌市三醫院: 肝病科、結核病科

                              宜昌市中醫院: 中西醫結合肛腸科、燒傷科、心血管內科、眼科

                              宜昌市優撫醫院:精神病科、心理科

                              宜昌市婦幼保健院:產科、兒科、兒童生長發育專科、宮頸病防治專科

                              要了解更多醫保政策,請關注“宜昌醫保”公眾號。

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                            打印 責任編輯:曾諦
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